一、定义阴茎勃起功能障碍(erectile dysfunction,ED)是指阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意的性生活,病程三个月以上。二、病因ED 的病因错综复杂,通常是多因素所导致的结果。阴茎的勃起是神经内分泌调节下一种复杂的血管活动,这种活动需要神经、内分泌、血管、阴茎海绵体及心理因素的密切协同,并受全身性疾病、营养与药物等多因素的影响,其中任一方面的异常均可能导致ED。(1)、精神心理性病因:如日常夫妻关系不协调、性知识缺乏、不良的性经历、工作或经济压力、对媒体宣传的不正确理解、对疾病和处方药副作用的恐惧所致的焦虑和抑郁性心理障碍和环境因素等;(2)、内分泌性病因:性腺功能减退、甲状腺疾病、肢端肥大症等因睾酮、LH、FSH分泌异常所致;(3)、代谢性病因:以糖尿病及血脂代谢异常多见,其中糖尿病患者,可发生不同程度的自主神经、躯体神经以及周围神经功能性、器质性或神经递质改变。糖尿病还可引起阴茎海绵体白膜的异常,主要表现为包膜厚度增加,胶原的波浪样结构消失,海绵体与平滑肌之间大量增生的胶原纤维致使海绵体的顺应性下降,即海绵体舒张功能受损。血脂异常主要通过两种方式影响阴茎动脉血流:一是导致髂内动脉、阴部内动脉和阴茎动脉等大血管粥样硬化,减少了阴茎动脉血流量;二是损伤血管内皮细胞,影响阴茎勃起过程中的血管平滑肌松弛;(4)、血管性病因:为影响阴茎动脉血流灌注及静脉闭合机制的因素,包括:动脉粥样硬化、动脉损伤、动脉狭窄、阴部动脉分流及心功能异常、先天性静脉发育不全、各种原因造成的瓣膜功能受损(老年人的静脉退化、吸烟、创伤、糖尿病等可能使静脉受损后出现闭塞功能障碍)、海绵体白膜变薄、异常静脉交通支和阴茎异常勃起手术治疗后造成的异常分流等;(5)、神经性病因:为大脑、脊髓、海绵体神经、阴部神经以及神经末梢、小动脉及海绵体上的感受器病变等因素(6)、药物性病因:包括神经精神方面药物、抗高血压药、抗雄激素活性药物、引起高泌乳素血症的药物等;(7)、其他病因:如年龄、海绵体勃起组织异常、海绵体平滑肌张力的改变等因素.三、分类(1)、按发病时间分类原发性ED: 指从首次性交即出现不能正常诱发勃起和/或者维持勃起。包括原发心理性ED 和原发器质性ED。继发性ED: 是相对于原发性ED 而言,是指有正常勃起或性交经历之后出现的勃起功能障碍。(2)按程度分类目前,有多种勃起功能量表被用来评价ED 病变程度。例如IIEF、BMSFI、EDTIS 等。但应用最为广泛和便利的是IIEF-5 量表。(一)根据IIEF-5 评分分类:正常值:各项得分相加,≥22 分为勃起功能正常;12~21 分为轻度ED;8~11 分为中度ED;5~7 分为重度ED。(二)按阴茎勃起硬度分级:Ⅰ级,阴茎只胀大但不硬为重度ED;Ⅱ级,硬度不足以插入阴道为中度ED;Ⅲ级,能插入阴道但不坚挺为轻度ED;Ⅳ级,阴茎勃起坚挺为勃起功能正常。(3)、按是否合并其他性功能障碍分类(一)单纯性ED: 指不伴有其他性功能障碍而单独发生ED。往往仅有轻中度ED 和ED 病史较短的患者属于此种类型。(二)复合性ED: 合并其他性功能障碍的ED 称之为复合性ED。常见合并发生的性功能障碍包括射精功能障碍和性欲障碍。其他性功能障碍可以和ED 有共同的致病因素,同时发生,如前列腺癌去势治疗可同时导致性欲减退和ED;也可序贯发生,如早泄患者长期病变可造成心理性ED,严重的ED 患者可造成性欲减退。(4)、按ED 的病因分类包括精神心理性、内分泌性、代谢性、血管性、神经性、药物性、和其它病因引起的ED四、诊断与其他疾病的诊断一样,详细的搜集病史、全面而又有针对性的体格检查和基本实验室检查时诊断勃起功能、分析勃起功能障碍病因,以及与患者及其配偶商讨治疗方法的基本条件。一.问诊ED 的诊断主要依据患者的主诉,因此获得客观而准确的病史是该病诊断的关键。应设法消除患者的羞涩、尴尬和难以启齿的心理状态。应鼓励患者的配偶参与ED 的诊断。(一)发病与病程发病是否突然,还是缓慢;程度是否逐渐加重;是否与性生活情境相关;有无夜间勃起及晨勃。(二)婚姻及性生活状况是否已婚,有无固定性伴侣,性欲如何;性刺激下阴茎能否勃起,硬度是否足以插入;阴茎勃起能否维持到性交完成;有无早泄等射精功能障碍;有无性高潮异常等。偶尔出现性交失败,不能轻易诊断为勃起功能障碍。(三)精神、心理、社会及家庭等因素发育过程中有无消极影响与精神创伤;成年后有无婚姻矛盾、性伴侣不和或缺乏交流;有无意外坎坷、工作压力大、经济窘迫、人际关系紧张、性交时外界干扰等情况存在;是否存在自身不良感受、怀疑自己的性能力、自卑、性无知或错误的性知识、宗教和传统观念影响等因素。(四)非性交时阴茎勃起状况过去有无夜间勃起及晨勃;性幻想或视、听、嗅和触觉刺激有无阴茎勃起。(五)伴随疾病、损伤、药物及不良习惯1. 伴随疾病a) 全身性疾病:心血管病、高血压、高脂血症、糖尿病和肝肾功能不全等;b) 神经系统疾病:多发性肝硬化症、重症肌无力、脑萎缩和睡眠障碍等;c) 生殖系统疾病:阴茎畸形、阴茎硬结症和前列腺疾病等;d) 内分泌性疾病:性腺功能低下、高泌乳素血症、甲状腺功能异常等;e) 心理性疾病:抑郁、焦虑、恐惧和罪恶感等。2.损伤a) 神经系统疾病及损伤:脊髓损伤、脑外伤、交感神经切除术;b) 骨盆及会阴部损伤:生殖器和骨盆创伤、尿道与前列腺手术、盆腔脏器手术、腹膜后淋巴结清扫术和盆腔放射治疗等。3. 药物、不良生活方式及嗜好(六)患者治疗预期应充分了解患者对阴茎勃起功能障碍的认识及治疗预期,有助于针对患者施行个体化治疗方案。二.体格检查体格检查的重点为生殖系统、第二性征及局部神经感觉。50岁以上男性应常规行直肠指诊。既往3-6个月内如患者未行血压及心率检查,应行血压及心率测定。(一)第二性征发育:注意患者皮肤、体型、骨骼及肌肉发育情况,有无喉结,胡须和体毛分布与疏密程度,有无男性乳腺发育等。(二)生殖系统检查:注意阴茎大小,有无畸形和硬结,睾丸是否正常。(三)局部神经感觉:会阴部感觉、提睾肌反射等。三.实验室检查实验室检查应根据患者其他主诉及危险因素行个体化安排,包括血常规、血生化、黄体生成素(LH)、泌乳素(PRL)、睾酮(T)及雌二醇(E2)等。对50岁以上的或怀疑前列腺癌患者应检测前列腺特异抗原(PSA)。四.特殊检查1、阴茎夜间勃起测试(Nocturnal Penile Tumescence,NPT):夜间阴茎勃起是健康男性从婴儿至成年的生理现象,是临床上鉴别心理性和器质性ED的重要方法。NPT是一种能够连续记录夜间阴茎胀大程度、硬度、勃起次数及持续时间的方法,并可以在家中监测。正常人夜间8h熟睡时阴茎勃起约3~6次,每次持续15min以上。勃起硬度>70%为正常勃起,40%~70%为无效勃起,<40%为无硬度性勃起。由于该监测方法也受睡眠状态的影响,通常需要连续观察2~3个夜晚,以便更准确的了解患者夜间勃起情况。2、视频刺激下阴茎硬度测试(Visual Stimulation Tumescence and Rigidity,VSTR):近年来,有学者应用VSTR方法,在诊断记录患者口服PDE5抑制剂后阴茎勃起情况,适用于门诊患者快速初步诊断及评价患者对药物治疗的反应情况。3、阴茎海绵体注射血管活性药物试验(Intracavernous Injection,ICI)阴茎海绵体注射血管活性药物试验主要用于鉴别血管性、心理性和神经性ED。注射药物的剂量常因人而异,一般为前列腺素E1约10~20μg,或罂粟碱15~60mg(或加酚妥拉明1~2mg)。注药后10min之内测量阴茎长度、周径以及勃起阴茎硬度。勃起硬度≥Ⅲ级,持续30min以上为阳性勃起反应;若勃起硬度≤Ⅱ级,提示有血管病变;硬度Ⅱ~Ⅲ级为可疑。注药15min 后阴茎缓慢勃起,常表明阴茎动脉供血不全。若注药后勃起较快,但迅速疲软,提示阴茎静脉闭塞功能障碍。由于精神心理、试验环境和药物剂量均可影响试验结果,故勃起不佳也不能肯定有血管病变,需进行进一步检查。ICI 试验可发生低血压、头痛、血肿、海绵体炎、尿道损伤和异常勃起等不良反应。规范操作可以减少阴茎血肿及尿道损伤的发生。阴茎根部扎止血带可以降低低血压和头痛的发生率,如注药后阴茎勃起超过1h患者应及时到医院就诊,避免因异常勃起给患者造成阴茎损伤。4、阴茎彩色多普勒超声检查(Color Doppler Duplex Ultrasonography,CDDU)CDDU是目前用于诊断血管性ED最有价值的方法之一。 评价阴茎内血管功能的常用参数有:海绵体动脉直径、收缩期峰值流速(Peak Systolic Velocity,PSV),舒张末期流速(End-Diastolic Velocity,EDV)和阻力指数(Resistance Index,RI)。目前该方法还没有统一的正常值。一般认为,注射血管活性药物后阴茎海绵体动脉直径>0.7mm或增大75%以上,PSV≥30cm/s,EDV<5cm/s,RI>0.8为正常。PSV<30cm edv="">5cm/s,RI<0.8,提示阴茎静脉闭塞功能不全。5、神经诱发电位检查神经诱发电位检查包括多种检查,如阴茎感觉阈值测定、球海绵体反射潜伏时间、阴茎海绵体肌电图、躯体感觉诱发电位及括约肌肌电图等。目前相关研究甚少,应用价值尚需进一步临床验证。目前应用较多的检查为球海绵体反射潜伏时(Bulbocavernosus Reflex,BCR),该法主要用于神经性ED的间接诊断和鉴别诊断。该检查在阴茎冠状沟和其近侧3cm处分别放置环状刺激电极,而在双侧球海绵体肌插入同心圆针式电极记录反射信号;由直流电刺激器发出方形波刺激,测量并记录刺激开始至反应起始的潜伏时间。BCR的正常均值是30ms~45ms,超过均值三个标准差以上者为异常,提示有神经性病变的可能。6、阴茎海绵体灌注测压及造影阴茎海绵体造影术,用于诊断静脉性ED。注入血管活性药物前列腺素E1 约10~20μg(或罂粟碱15~60mg/酚妥拉明1~2mg)5~10min 海绵体平滑肌松弛,用80~120ml/min 流量快速注入造影剂。静脉功能正常者在海绵体内压100mmHg 时,维持灌流速度应低于10ml/min,停止灌注后30s 内海绵体内压下降不应超过50mmHg。观察阴茎海绵体形态,阴茎和盆腔静脉回流情况。在注入造影剂后30~60、90、120 及900s 时摄前后位片。静脉漏的X 线表现:1.阴茎背深静脉及前列腺周围静脉丛显影;2. 阴部内、外静脉系统显影;3. 阴茎浅静脉显影;4. 尿道海绵体显影;5. 少数患者可发现会阴丛显影。静脉闭塞功能正常者在海绵体外难以见到造影剂影像。先天性或创伤性静脉漏者,可分别在阴茎脚或损伤处显示静脉漏影像。海绵体或白膜病变性静脉漏的典型表现是阴茎所有静脉通道的弥漫性泄露。7、阴部内动脉造影选择性阴部内动脉造影术,主要适应征:1. 骨盆外伤后ED;2. 原发性ED,疑阴部内动脉血管畸形;3. NPT 和ICI 试验反应阴性,需要进一步诊断者;4. 彩色多普勒检查显示动脉供血不全并准备行血管重建手术者。选择性阴茎动脉造影可以明确动脉病变部位和程度,并可同时进行扩张或介入治疗。由于该技术并非绝对安全,可造成出血或动脉内膜剥脱等并发症,所以要慎重采用。五、治疗1、治疗原则治疗ED 前应明确其基础疾病、诱发因素、危险因素及潜在的病因,应对患者进行全面的医学检查后确定适当的治疗方案。尤其应该区分出心理性ED、药物因素或者不良生活方式引起的ED,以上原因引起的ED 有可能通过心理辅导或去除相关因素使之得到改善。器质性ED 或混合型ED 通常要借助药物等治疗方法。作为一种同时影响生理和心理的慢性疾病,ED 治疗的目标应该是全面康复:达到和维持坚挺的勃起硬度,并恢复满意的性生活。以往治疗以患者能够达到充分勃起、完成性交为目的,现在人们认识到勃起硬度与患者的自尊心、自信心及治疗满意度等相关。ED的治疗不仅涉及患者本人,也关系到患者伴侣,因此应该既有和患者本人单独的沟通,也有夫妇双方共同参与治疗。2、性心理治疗与正常人相比,ED 患者更容易出现幸福感降低,自信心和自尊心的下降等心理问题。患者教育或咨询就可能使其恢复良好的性功能。如果患者有明显的心理问题,应该进行心理疏导或治疗,部分患者可能需要辅助药物治疗。在与患者沟通时,应该尽量建立互相信任和良好的关系,使患者能够坦诚的陈述病情。同时要善于发现患者的情绪症状,对存在明显的情绪异常,怀疑有抑郁障碍或其他精神疾患时应该安抚患者并建议患者到精神科咨询。对新婚或刚经历性生活的患者的咨询往往可以获得很好的结果。当然,部分这样的患者通过一段时间的PDE5抑制剂辅助治疗可能会更好。老年患者往往有很多复杂因素,年龄、伴发疾病、用药、伴侣关系、身体状况、性生活预期、心理社会因素等等,需要泌尿科、妇产科、内科、精科等多个科室协同诊断和治疗。3、药物治疗一. PDE5 抑制剂治疗(按需、长程)5 型磷酸二酯酶(PDE5)抑制剂使用方便、安全、有效、易被多数患者接受,目前作为治疗ED的首选疗法。PDE5 主要分布在阴茎海绵体平滑肌中,能够特异性降解阴茎海绵体平滑肌细胞内NO 诱导下合成的第二信使cGMP,使其浓度降低,抑制阴茎海绵体平滑肌松弛,使阴茎保持疲软状态。性刺激促使阴茎海绵体神经末梢和内皮细胞释放NO,增加cGMP 的生物合成。口服PDE5 抑制剂后,抑制cGMP 的降解而提高其浓度,促使海绵体平滑肌松弛,引起阴茎海绵体动脉扩张,海绵体窦膨胀而血液充盈,强化阴茎勃起。目前常用的PDE5 抑制剂包括西地那非、伐地那非和他达拉非。3 种PDE5 抑制剂药理作用机制相同,口服后有足够性刺激才能增强勃起功能,对ED 患者总体有效率80%左右。近年有研究表明,长程治疗(Chronic administration),可改善血管内皮功能,提高血管弹性,有助于促进患者勃起功能“正常化”(normalization)。1.西地那非(sildenafil,商品名:万艾可)西地那非,1998 年上市,市场上第一个PDE5 抑制剂。西地那非的剂量分别为50mg 和100mg。西地那非推荐起始足量,根据疗效与不良反应调整剂量。西地那非50mg 和100mg 的有效率分别为77%和84%,安慰剂有效率为25%;西地那非对于糖尿病患者勃起功能改善率为66.6%,性交的成功率为63%;而安慰剂对照组分别为28.6%和33%。西地那非在口服后30-60 分钟起效,高脂饮食后可能影响吸收,饮食对药效影响不大,酒精对其药代动力学无明显影响。2.他达拉非(tadalafil,商品名:希爱力)他达拉非,2003 年2 月批准用于临床。他达拉非的结构与西地那非和伐地那非有明显差别,具有半衰期长(17.5h)的特点。他达拉非的有效浓度可维持36 小时。饮食对其药效影响不大,酒精对药代动力学无明显影响。服用他达拉非10mg 和20mg 的患者,有效率分别为67%和81%;安慰剂为35%。统计显示,他达拉非可显著提高患者IIEF、SEP2、SEP3、GAQ 和满意度评分。他达拉非推荐起始足量,应根据疗效与不良反应调整剂量。他达拉非可使64%的糖尿病性ED 患者勃起功能得到改善;对照组为25%[74] 。他达拉非药物代谢动力学,不良反应见。3.伐地那非(vardenafil,商品名:艾力达)伐地那非,2003 年3 月上市。伐地那非的结构与西地那非结构轻微差异,临床总体疗效和西地那非类似,脂肪餐可影响其吸收,酒精对其疗效无明显影响。伐地那非10mg 和20mg 的有效率分别为76%和80%。临床研究结果显示伐地那非可以显著提高国际勃起功能指数(IIEF)、性生活日记(SEP)2 和3、综合评价问题(GAQ)和满意度评分;伐地那非推荐起始足量,应根据疗效与不良反应调整剂量。伐地那非可使72%的糖尿病患者勃起功能得到改善,安慰剂为13%。二、其他药物(1)、雄激素雄激素缺乏可导致性欲降低或丧失,也可使阴茎夜间勃起的频率、幅度和持续时间减少。各种原因所致的原发性或继发性性腺功能减退症患者往往合并ED,对此类患者给予雄激素治疗除可增强性欲,亦可改善勃起功能。睾酮水平较低的ED 患者,雄激素补充治疗能改善初次对PDE5 抑制剂无反应患者的勃起功能,与PDE5i 合用有一定增效作用。雄激素补充治疗睾酮水平低下的ED 患者是安全的,但对于前列腺癌或怀疑前列腺癌的患者,禁忌应用雄激素补充疗法。因此,在补充雄激素前,应常规进行前列腺直肠指检(DRE)、PSA 测定及肝功能检测。接受雄激素补充治疗的患者应定期进行肝脏功能、前列腺癌指标的检测。雄激素治疗改善勃起功能的效果与血清睾酮水平有一定的相关性,对于睾酮水平正常的ED 患者,由于没有循证医学证据,不推荐采用睾酮治疗。用于ED 治疗的雄激素主要有:十一酸睾酮胶丸、注射剂和贴剂等。(2)、 中成药治疗中药治疗阳痿有着几千年的历史,也是中华民族治疗阳痿的主要药物。目前市场上治疗阳痿的中成药的种类繁多,需要在中医辨病辨证论治的基础上应用,主要针对心理性及轻、中度器质性ED患者。主要治疗中成药如:右归丸(胶囊)、左归丸、知柏地黄丸、六味地黄丸、归脾丸、逍遥散(丸)、疏肝益阳胶囊、龙胆泻肝丸、血府逐瘀丸等三、海绵体内注射对于口服药物治疗无效的ED 患者,可以采用海绵体内注射疗法,其有效率高达85%。前列地尔(前列腺素E1,PGE1)是国外第一个也是唯一个获得批准海绵体内注射治疗ED 的药物,目前也是单独应用于海绵体注射治疗最多的药物。其作用机理是通过平滑肌细胞表面受体刺激产生腺苷酸环化酶,该酶使ATP 转化为cAMP,从而使阴茎海绵体平滑肌细胞内钙离子浓度下降,导致平滑肌松弛。有效治疗剂量为5-20μg,开始勃起的时间为5-15 分钟,维持时间根据注射量的多少而定。前列地尔的主要不良反应是注射时或注射后局部疼痛。罂粟碱(Papaverine):罂粟碱是非特异性磷酸二酯酶抑制剂,通过阻断cGMP 和cAMP 降解,使细胞内钙离子浓度下降,导致海绵体平滑肌松弛。罂粟碱注射剂量为15-60mg,其不良反应主要有阴茎异常勃起和海绵体纤维化等。酚妥拉明(Phentolamine):单独应用无明显改善阴茎勃起功能的效果,常与罂粟碱和前列地尔(PGE1)联合使用。四、器械(真空装置)治疗(1)、真空装置按需治疗真空装置通过负压将血液吸入阴茎海绵体中,然后在阴茎根部套入缩窄环阻止血液回流以维持勃起。该方法适用于PDE5 抑制剂治疗无效,或不能耐受药物治疗的患者,尤其适用于偶尔有性生活的老年患者。不良反应包括阴茎疼痛、麻木、射精延迟等。使用时应告知患者,负压助勃时间不宜超过30 分钟。禁忌症包括自发性异常勃起、间歇性异常勃起和阴茎严重畸形患者。使用真空装置时,凝血障碍或接受抗凝治疗的患者出现瘀点、瘀斑和血肿的风险较高。单独应用PDE5 抑制剂或真空装置治疗无效的患者,可以联合治疗。(2)、手术或创伤后勃起功能的真空装置康复治疗ED 是前列腺癌根治术(RP)后常见并发症。术后由于海绵体神经损伤和动脉灌注减少,导致海绵体组织缺氧、凋亡和胶原沉积,并最终导致静脉漏。真空勃起装置(Vacuum erection device,VED)可通过扩张海绵体动脉,改善缺氧,预防阴茎海绵体组织的凋亡和纤维化。术后早期应用VED 可促进勃起功能的恢复,保持阴茎长度。VED 通常在术后1 个月内开始使用,每日1 次,每次10 分钟,或连续两次负压吸引,每次5 分钟,间隔短暂的吸引释放,连续3-12 个月。与RP 术后单独应用PDE5 抑制剂相比,联合应用PDE5 抑制剂和VED 对勃起功能的康复效果更好。在术后5 年仍然获得自然插入硬度的患者中,60%患者将VED 作为阴茎勃起早期康复疗法五、阴茎假体植入术随着新药问世和对勃起功能障碍发病机制了解增多,外科手术治疗逐渐减少,但仍然有一些勃起功能障碍患者需要手术加以解决,一般都是经其他各种治疗无效者。假体植入就是一种效果较好的外科治疗方法。阴茎假体通常可分为2 种类型,非膨胀性和可膨胀性。非膨胀性假体通常也指半硬棒状柱体。非膨胀性阴茎假体适合于严重肥胖或不能灵活操作者,或难以负担可膨胀性假体费用者,以及性交频率较低的老年人。可膨胀性假体适合于年龄较轻、社交活动多、性生活频繁的患者,或阴茎硬结症患者,二次假体植入者,以及合并神经病变的患者。阴茎假体通常通过三种路径植入:冠状沟下、耻骨下和阴茎阴囊交界部,路径的选择通常由假体类型、患者解剖条件、手术史和术者习惯决定六、血管手术(1)、阴茎静脉漏的手术治疗静脉闭塞功能障碍(静脉漏)性ED 的血流动力学基本明确,但是较难鉴别功能性异常(平滑肌功能障碍)和解剖结构缺陷(白膜异常)。目前,对于静脉闭塞功能障碍性ED,没有明确的标准化诊断程序,随机对照的临床研究结果并不充分,其手术的有效性尚待验证。(2)、动脉性ED 的手术治疗阴茎动脉重建手术血管性ED 的手术治疗已经有30 多年的历史,手术方式多种多样,但是由于选择标准、疗效评价并未统一,其效果尚存争议,而显微外科技术的应用也未实现标准化,仅作为可选择的方法之一。六、阴茎勃起功能障碍的预防ED 的预防与治疗是一个整体,应根据个体化的原则,采取综合措施。重视对男性人群及ED 患者的相关宣教,针对ED 危险因素,采取早期干预。由于多数中老年男性ED 与动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等相关,因此,ED 的预防与心脑血管疾病的防治是统一及互利的。此外,需兼顾勃起功能与社会心理、神经、内分泌、泌尿生殖疾病和创伤等多种因素关系密切的特点。ED 的预防目标和措施是:对于有ED 危险因素但勃起功能正常的男性,控制危险因素,降低发生ED 的可能性;对于勃起功能减退的男性,早期干预,恢复和保护勃起功能;对于勃起功能障碍的男性,积极治疗,达到勃起功能的康复,提高性生活质量。ED 的预防措施中,发现和治疗可纠正的病因,改善生活习惯,控制ED 相关危险因素最为重要证据支持以下预防措施:1. 戒烟,体育锻炼和减轻体重,低脂肪高纤维素饮食。2. 控制伴随疾病,如冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症、代谢综合征等。3. 规律的性生活有助于改善勃起功能。4. 使用PDE5 抑制剂如西地那非早期治疗轻度ED。因直肠癌、前列腺癌等行盆腔器官根治性切除术或放疗后的患者,ED 预防有积极意义。根治性前列腺切除术中保留双侧勃起神经[177],手术后或根治性放疗后早期每日小剂量持续应用西地那非或真空负压装置,能够有效预防ED,促进勃起功能的提高。
1、糖尿病人星期一食谱早餐:窝头1个(50克),牛奶1杯(250毫升),鸡蛋1个,凉拌豆芽1小蝶。午餐:米饭一碗(100克),雪菜豆腐,肉丝炒芹菜。晚餐:馒头1个(100克),盐水大虾,鸡片炒油菜。2、糖尿病人星期二食谱早餐:全麦面包片(50克),豆浆1杯(400毫升),茶鸡蛋1个,凉拌苦瓜1小蝶。午餐:烙饼2块(100块),口蘑冬瓜,牛肉丝炒胡萝卜。晚餐:米饭1碗(100克),鸡汤豆腐小白菜,清炒虾仁黄瓜。3、糖尿病人星期三食谱早餐:蔬菜包子1个(50克),米粥1碗,鸡蛋1个,拌白菜心1小蝶。午餐:荞麦面条1碗(100克),西红柿炒鸡蛋,素鸡菠菜。晚餐:紫米馒头1个(100克),香菇菜心,沙锅小排骨。4、糖尿病人星期四食谱早餐:豆包1个(50),荷叶绿豆粥1碗,鸡蛋1个,凉拌三丝1小蝶。午餐:玉米面馒头1个(100克),炒鱿鱼卷芹菜,素烧茄子。晚餐:米饭1碗(100克),葱花烧豆腐,椒油圆白菜。5、糖尿病人星期五食谱早餐:牛奶燕麦粥(牛奶250毫升,燕麦25克),鸡蛋羹(鸡蛋1个),海米拌芹菜1小蝶。午餐:荞麦大米饭1碗(100克),青椒肉丝,香菇豆腐汤。晚餐:花卷1个(100克),醋椒鱼,西红柿炒扁豆。6、糖尿病人星期六食谱早餐:全卖小馒头1个(50克),薏苡仁粥1碗,鸡蛋1个,拌莴笋丝1小蝶。午餐:茭白鳝丝面(含面条100克),醋溜大白菜。晚餐:葱油饼(含面粉100克),芹菜香干,紫菜冬瓜汤。7、糖尿病人星期日食谱早餐:牛奶240ml,鸡蛋1个,馒头50克午餐:烙饼150克,酱牛肉80克,醋烹豆芽菜晚餐:米饭150克,肉末烧豆腐,蒜茸菠菜
摘要:服用优甲乐后,进餐时应避免选择豆制品、富含纤维的食物,以及钙剂、铁剂。如果需要服用中药汤剂,也应该分开服用。并且,优甲乐的口服吸收部位主要在小肠,与食物同服也可能更会影响其吸收。优甲乐主要用于甲状腺功能减退(简称甲减)等疾病的治疗,其主要成分为合成的左甲状腺素,与甲状腺自然分泌的甲状腺素相似。它本身就易受到一些食物、补充剂等的影响,像上面提到的牛奶,其中的乳钙成分高,均匀化、吸收率都较好,会与左旋甲状腺素形成吸附,干扰优甲乐的吸收。服用优甲乐后,进餐时应避免选择豆制品、富含纤维的食物,以及钙剂、铁剂。如果需要服用中药汤剂,也应该分开服用。并且,优甲乐的口服吸收部位主要在小肠,与食物同服也可能更会影响其吸收。另外,其它药物,比如,抗酸药,会减少优甲乐的吸收,抗心律失常的药物苯妥英钠会加速优甲乐的代谢,抗凝药物华法林会增加出血风险。所以,如果需要服用多种药物的患者,建议先单独服用优甲乐,间隔几个小时再服用其他药物。长期服药的患者应注意复查甲功等各项指标。所以临床建议,药物应于早餐前半小时,空腹将一日剂量一次性用清水送服。若做不到或不方便做到的,可晚上服用优甲乐后立即睡觉。总之,服用优甲乐的患者应严格遵循医嘱,避免影响药效的食物,这样才能更好的控制甲减病情。
随着糖尿病患者的日益增加,胰岛素使用越来越广泛,合理的选择胰岛素的种类、剂量,正确储藏、注射是保证治疗效果前提。正常人的空腹血糖维持在3.3~6.1mmol/L(60~110mg/dl),餐后半小时到1小时之间一般在10.0mmol/L(180mg/dl)以下,最多也不超过11.1mmol/L(200 mg/dl),餐后2小时又回到7.8mmol/L(140 mg/dl)。-胰岛素的贮藏未开封的胰岛素均应贮存于2~8℃的冰箱内,避免冰冻。开封后的胰岛素可室温保存28天(一般指25℃左右)。应避免阳光直射和反复震荡。外出旅行可将胰岛素放于保温袋中。使用中的胰岛素笔不应放入冰箱,否则会对注射笔造成损害,影响其寿命。注射部位的选择注射部位按吸收快慢依次为腹部(脐周除外)、上臂三角肌、大腿内外侧、臀部。对于短效胰岛素优先考虑注射在腹部,长效胰岛素(睡前注射)优先考虑注射在臀部。长期在同一部位注射,会使局部组织吸收胰岛素能力下降。一旦出现皮下脂肪营养不良,会影响胰岛素的吸收,故应注意轮换注射部位。(1)左右轮换:交替地从左侧到右侧(第1天7:00在左腿内侧注射,第2天7:00则在右腿内侧注射);(2)同一注射部位不同区域轮换:从上次注射部位旁2厘米处注射。注射方法应保证胰岛素注入皮下组织。1.操作前准备(1)确定吃饭时间。注射前30分钟将胰岛素从冰箱中取出,待药液接近室温后再注射。(2)洗手、准备好乙醇棉球、注射装置。(3)再一次核对胰岛素剂型。(4)仔细观察胰岛素外观。短效胰岛素为无色透明液体,中效、长效与混合胰岛素为外观均匀的混悬液,轻轻摇晃后为乳白色。2.使用胰岛素注射器的注意事项(1)如果注射中效或长效胰岛素,应将药瓶平放在手心中,用双手夹住药瓶,来回滚动十下左右,使瓶内药液充分混匀。(2)注射胰岛素前,先用乙醇棉球消毒瓶塞。(3)用注射器抽取与所需胰岛素等量的空气注入瓶。(4)左手将药瓶倒转,用右手抽取所需胰岛素量。(5)自行混合两种剂型胰岛素时,须先抽短效胰岛素,再抽中效或长效胰岛素,如将中效或长效胰岛素混入短效胰素中,这瓶胰岛素不能再用。(6)排尽注射器中的空气。(7)选好注射部位后,用乙醇棉球消毒皮肤。(8)等乙醇干后,用大拇指、食指、中指将注射部位的皮肤捏起,另一只手将针头的一半以45°角快速刺入注射部位,推注药液,然后放松被捏起的皮肤,针头在皮下停留10秒后拔出。(9)用干棉球按压,不要按摩注射部位。3.使用胰岛素笔的注意事项(1)胰岛素笔和胰岛素笔芯要匹配使用,使用的是哪个厂家的胰岛素笔,必须使用该厂生产的配套胰岛素笔芯。(2)检查笔芯中药液性状、有效期并安装笔芯和针头。预混胰岛素一定要充分摇匀。胰岛素怎样计算用量(一)怎样估算其初始用量:糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时,一律采用短效胰岛素。而且,一定在饮食与运动相对稳定的基础上,依下列方法估算初始用量,而后再依病情监测结果调整。1、按空腹血糖估算:每日胰岛素用量(μ)=[空腹血糖(mg/dl)-100]x10x体重(公斤)x0.6÷1000÷2100为血糖正常值;x 10换算每升体液中高于正常血糖量;x 0.6是全身体液量为60%;÷1000是将血糖mg换算为克;÷2是2克血糖使用1μ胰岛素。为避免低血糖,实际用其1/2--1/3量。2、按24小时尿糖估算:病情轻,无糖尿病肾病,肾糖阈正常者,按每2克尿糖给1μ胰岛素。3、按体重计算:血糖高,病情重,0.5--0.8μ/kg;病情轻,0.4--0.5μ/kg;病情重,应激状态,不应超过1.0μ/kg。4、按4次尿糖估算:无糖尿病肾病,肾糖阈基本正常,按每餐前尿糖定性"+"多少估算。一般一个"+"需4μ胰岛素。5、综合估算:体内影响胰岛素作用的因素较多,个体差异较大,上述计算未必符合实际,故应综合病情、血糖与尿糖情况,先给一定的安全量,然后依病情变化逐步调整。(二)怎样分配胰岛素用量按上述估算的情况,每日三餐前15--30分钟注射,以早餐前>晚餐前>午餐前的用量来分配。由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多,故胰岛素用量宜大一些;而一般短效胰岛素作用高峰时间2--4小时,因此午餐前用量最小;多数病人睡前不再用胰岛素,至次日晨再用,故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前还用一次,则晚餐前要减少,而睡前的用量更少,以防夜间低血糖。-(三)怎样调整胰岛素剂量-在初始估算用量观察2--3天后,根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。-1、据4次尿糖定性调整:只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。依据前3--4天的4次尿糖定性进行调整:早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖,午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖,晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿(包括当天晨尿)。-2、根据血糖调整:糖尿病人,尤其是I型糖尿病及肾糖阈不正常的病人,应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量,详见下表:-血糖值(mmol/l)mg/dl 餐前胰岛素增量 其它处理<2.8 <50 减少2--3μ 立即进餐2.8--3.9 50--70 减少1--2μ3.9--7.2 70--130 原剂量7.2--8.3 130--150 加1μ8.3--11.1 150--200 加2μ11.1--13.9 200--250 加3μ13.9--16.6 250--300 加4--6μ16.6--19.4 300--350 加8--10 μ 餐前活动量增加减1--2μ或加餐 -加餐前活动量减少 加1--2μ一.胰岛素泵用泵前的准备: -了解病史糖尿病史、胰岛素用量史、既往病史、年龄、性别、身高、体重、肥胖程度等。 -改用短、超短效胰岛素:在18-72小时使用中长效胰岛素者,改用短效多次胰岛素注射,血糖不稳定者尽快用泵。 -胰岛素准备:提前6小时将胰岛素置于常温下。 -设立程序:设置泵的基础量与大剂量、时钟等相关数据。 -盛装胰岛素:并确定能正常释放。 -皮肤处理安装:避开脐部及腰带部位。 -二.设置泵的胰岛素用量 -1.初始用泵的胰岛素使用量 -开始胰岛素泵治疗之前最重要的事就是确定自己全天需要多少剂量的胰岛素,即每日胰岛素总量。 -● 计算依据: -根据泵治疗前胰岛素剂量及患者血糖情况计算 -2.根据患者情况与实际体重决定胰岛素泵开始的剂量(使用于从未注射过胰岛素的患者)三.基础率与大剂量的设置 -正常人胰岛分泌胰岛素是以基础分泌与进食后高分泌两部分组成,其中基础分泌占全天分泌总量的50%(40%—60%),进食后分泌的胰岛素也大约占50%(40%—60%)。 -胰岛素泵最大限度的模拟了人体胰腺的生理分泌方式,它将人体胰腺的基础分泌与进食后的分泌的胰岛素分别设计到了泵当中。它们分别是基础量与餐前大剂量。 -(一)基础量:是泵特有的模拟人非进食状态下胰岛素的给药方式。 -1 基础量的计算-2 如何在泵上设置基础量 -3 泵的基础量设置正确与否要经过检测,其检测分以下四段时间进行: -a 入睡后—清晨起床(睡前不加餐,空腹过夜) -b 起床后---午餐前(不吃早餐) -c 午餐前---晚餐前(不吃午餐) -d 晚餐---睡前(不吃晚餐) -4 基础量设置正确的标准: -a.空腹血糖5.6—7.2mmol/l -b.没有低血糖 -c 任何一餐不吃的数小时内血糖平稳或仅有轻微地下降,其幅度≦30%或≦1.7mmol/l。 -5 基础量太多的标志: -不吃饭血糖会降低 -在没有增加运动量的情况下经常要加餐,否则会出现低血糖 -半夜低血糖 -早餐前低血糖 -白天低血糖 -6 基础量太少的标志 -不吃饭血糖也会升高 -基本都是高血糖 -经常要增加餐前大剂量或补充大剂量来纠正高血糖 -7 调整基础量的原则 -基础率的调整应在血糖波动之前2—3小时(短效胰岛素)或1小时(超短效胰岛素) -每次调整基础率应增加或减少0.1u/小时(尤其对1型病人) -比如:患者(使用短效胰岛素)血糖在临晨1点开始下降,这时应该在10点和11点开始设置一个较低的基础率,这个基础率按照每小时降低0.1U逐步达到目标。 -60%患者会出现黎明现象,若有该现象时,可将基础量加倍,特别是5am—7am -临床上基础率常从3-5段开始 -(二)大剂量:胰岛素泵对B细胞进食后快速大量分泌胰岛素的模拟。这就是在进食前基础量不断输入的情况下,通过胰岛素泵上的按键再追加注入一定剂量的胰岛素,我们将它叫做大剂量。 -大剂量的计算 -餐前大剂量的总和等于全天胰岛素总剂量的50% -总餐前大剂量=1日总量×50% -● 方法A 根据每餐的进餐量进行分配 -早餐前大剂量=1日总量×20% -中餐前大剂量=1日总量×15% -晚餐前大剂量=1日总量×15% -● 方法B 根据碳水化合物计算 -由于个体的胰岛素敏感性不同,大约每12-15克碳水化合物需要1单位胰岛素,体重大的人需要量大。 -判断餐前追加剂量是否合适与安全的根据: -采用短效胰岛素治疗者以餐后4-5小时血糖恢复至餐前目标血糖范围或较目标血糖略高30mg/dl(1.7mmol/l)为宜。 -采用超短效胰岛素治疗的者以餐后3—3.5小时血糖恢复至餐前目标血糖范围或较目标血糖略高30mg/dl(1.7mmol/l)为宜。 -四、安装与开启胰岛素泵 -(一) 步骤 -第一步:装入电池。 -第二步:开机 -第三步:设置时钟 -第四步:抽取胰岛素并充满泵专用储药器。 -第五步:将储药器装入泵内----安装储药器。-第六步:将储药器连接上输导管。-第七步:设置基础量(通常由医生决定),设置餐前大剂量。-第八步:充注输注导管-第九步:“埋置针头”消毒皮肤(选择注射部位:腹部:胰岛素吸收最快,更具有可预测性,受活动的影响较少部位的更换:其它可选择的部位包括臀部、大腿外侧上部、上臂,距离前一个部位3-5cm)将导管前端的针刺入皮下并用黏胶膜固定。-(二)[/B]胰岛素泵安装注意事项-(以下安装注意事项仅限于个人的自行安装耗材)-购买胰岛素泵后就需要进行安装,虽然每一种胰岛素泵耗材的安装步骤大同小异,但是有一点它们是共同的,就是在每一次的重新装药更换注射部位时均需要注意如下几点,下面逐一对以下几点进行依次说明:-1、安装前的血糖检测:这一点在这里我不必过多的阐述,但是此时的血糖检测是为了在你更换部位及更换耗材后确定你是否应该适当的追加胰岛素的数量。-2、安装时储液器的排气及耗材管道的打通:因为胰岛素泵需使用储液器提前存储胰岛素,因此在安装前一定要作好储液器的排气工作,以避免气体的存留;同时因为泵需要管道、针头与身体相连接,因此在换用新管道时均需通过储液器或胰岛素泵所提供的特殊功能打通管道(希望通过针头看到约一、两滴胰岛素),以避免因气体残留于管道内造成胰岛素不能正常注入皮下,产生不可避免的高血糖。-3、在安装新的耗材后,通常应该再检测一下血糖的情况,以确认胰岛素的注入是否正常。-因为正常情况下如果住院安装胰岛素泵,每日需检测7-8次血糖:即三餐前,三餐后两小时,晚间临睡时及夜间2-3点;而如果家庭更换耗材则需取决于你新换耗材的时间,一般安装前及安装后的血糖检测应该在这7-8点中的任意两点,如此一般即可确定安装的是否正常得当。-4、各种胰岛素泵说明书中虽均指出耗材的可使用时限为7-10天,但是通常的情况是6-7天即为一个极限天数,否则易产生皮下硬结,而同时胰岛素也会因皮下硬结而吸收不好,造成血糖未明原因的升高(此情况笔者曾和多位同样糖友互相探讨过),因此建议更换耗材间隔最多为7天,同时在更换耗材的当天应更加注意血糖的波动情况,避免因为其他的外因造成血糖的升高。-五、胰岛素泵使用经验点滴-1、胰岛素泵所使用的胰岛素为短效或超短效(如果为诺和诺德公司产品即为诺和灵R或诺和锐),而不可使用预混或长效、中效胰岛素,以避免伤损器械。诺和灵与诺和锐的使用区别在于诺和灵基础量较小,追加量较大;而诺和锐则和其正好相反(此情况在医院的门诊曾遇到过),但是因为目前诺和锐尚处于自费且价格较诺和灵贵,因此尚未得到全面普及。-2、因为胰岛素泵为长期、小剂量的连续皮下注射,因此和每日的两针、三针、四针的注射相比较所使用的胰岛素的剂量要较少,一般可确定全天所用针注射剂量的75%-85%作为胰岛素泵所使用的全天胰岛素使用量,其中的50%作为全天的连续小剂量注射使用(我们通常称其为基础量,下同);而另50%作为每天三餐前的临时注射量(我们称其为追加量,下同)。一般情况下在患者住院安装泵时,医生即为患者调整好了基础量的时段及相关用量,此量在患者出院后一般不要轻易调整,以避免发生酮症等意外(此情况曾在医院门诊中遇到多例,患者经住院再次调整后方改善症状);而追加量则一般是早餐前〉晚餐前〉午餐前,此量患者可适当调整,但是大原则不可改变,否则也易产生低血糖等意外情况。-3、胰岛素泵在使用过程有可能出现堵管、漏夜等意外情况,因此要求患者在使用中应熟练掌握对于相关情况的排除,出现上述情况如果排除器械本身的故障外,其可能性有如下几点:(1)如果针头扎入皮下时有血反流回管道;(2)如果针头扎入皮下时有空洞感;(3)如果针头扎入皮下的脂肪层较浅,则均有可能发生上述情况(有关此情况曾和其他糖友共同总结探讨过),在此情况下应及时更换耗材及注射部位,以避免高血糖的出现。-如何使用胰岛素笔胰岛素笔是一种小巧、便捷的胰岛素注射装置,皮下注射时操作方便、快捷,剂量易于控制,精确度高。目前国内市场上销售的有“诺和”、“优伴(礼来)”和“得时”3种品牌。无论你选择了哪种品牌的胰岛素注射笔,都应该记住以下使用规则。不过,在实际使用前仍应认真阅读产品附带的使用说明。临床工作中发现许多糖尿病患者对胰岛素笔的使用方法不是很了解,下面将胰岛素笔的使用方法介绍如下,供参考。1、安装笔芯:安装前检查笔芯是否完整,有无裂缝,如有破损应更换。扭开笔芯架,装入笔芯。2、检查笔内胰岛素量并摇匀:检查注射笔内是否有足够的胰岛素。如果使用的是中效胰岛素、预混的胰岛素,要将笔芯握在手中轻轻地上下摇晃直至将胰岛素摇匀。3、安装针头:用75%酒精消毒笔芯前端橡皮膜,取出针头,打开包装,顺时针旋紧针头,摘去针头保护帽。为了确保安全,请每次使用一个新的针头。4、排气:将显示零单位的剂量调节旋钮拨至2~3单位,针尖向上直立,手指轻弹笔芯架数次,使空气聚集在上部后,按压注射键至有一滴胰岛素从针头溢出,即表示驱动杆已与笔芯完全接触且笔芯内气泡已排尽。否则须重复进行此操作。5、剂量选择:旋转剂量调节旋钮,调至所需注射单位数。6、注射方法:注射部位常规消毒,左手拇指、食指可捏起腹部脂肪层,右手握笔垂直快速进针,右拇指按注射键注射,注射完毕后继续在皮下停留6~10秒,再顺着进针方向快速拔针,不要用棉签按揉注射部位,取下针头丢弃,下次注射时更换新的针头。7、减轻注射疼痛的技巧:胰岛素室温放置;待酒精挥发后再注射;笔芯内无气泡;进针要快;进针和拔针时不改变方向;肌肉放松;更换部位注射;针头不要重复使用;避免在有瘢痕或硬结的部位注射。8、注射完后胰岛素的保存:胰岛素笔不可放冰箱,胰岛素在没开封的情况下,最好的储藏方式是2℃~8℃冰箱冷藏,在这种情况下瓶装胰岛素和笔芯胰岛素都可以保存两年半。因此,临床上遇到不少患者将胰岛素和注射笔芯统统放在冰箱中保存的情况。其实已经被使用的装在胰岛素笔中的胰岛素是不主张放入冰箱的,因为这样会对胰岛素笔有一些影响,因此未使用完的胰岛素笔和里面的胰岛素应放在冰箱外保存。在25℃的室温中胰岛素也可以保存4~6周,而笔中的胰岛素会很快用完,因此患者不必担心胰岛素笔中的胰岛素变质。如果气温确实超过了30℃,可以使用保温袋保存。笔芯胰岛素不能冰冻,冰冻后的胰岛素药液容易失去生物活性。胰岛素笔也不能暴露在阳光下。使用胰岛素笔有技巧虽然胰岛素注射器历经“四部曲”的发展,已经在方便性和准确性方面取得了重大进展,但患者在注射胰岛素时还是有几点需要特别注意的地方:首先,注射前要做好准备:1.确定吃饭时间,确保在注射后30-45分钟内吃饭。2.准备好酒精棉球、针头、胰岛素笔和胰岛素,注意胰岛素笔和胰岛素一定得是同一厂家的产品,以免不匹配。3.再一次核对胰岛素的剂型。4.仔细检查胰岛素的外观,中效、长效胰岛素或者预混50/50、70/30胰岛素均为外观均匀的混悬液,轻轻摇晃后,如牛奶状。若轻轻摇晃后瓶底有沉淀物,液体内有小的块状物体沉淀或悬浮,有一层“冰霜”样的物体粘附在瓶壁上,则不能使用。然后,要选择适合的注射区域:常用的胰岛素注射部位包括上臂外侧、腹部、大腿外侧、臀部。以2平方厘米为一个注射区,而每一个注射部位可分为若干个注射区,注射区的意思是每次注射应在一区域。每次注射部位都应轮换,而不应在一个注射区几次注射。腹部是胰岛素注射优先选择的部位,腹部的胰岛素吸收率能达到100%,吸收速度较快且皮下组织较肥厚,可减少注射至肌肉层的风险,最容易进行自我注射。接下来,是注射:每次注射前必须检查是否有足够剂量的胰岛素。注射时左手轻轻捏起注射部位的皮肤,右手持胰岛素笔将针头直接扎入捏起的皮肤内,推注药液,注射完毕后,拇指从剂量旋钮上移开,针头在皮肤下停留10秒钟以上,然后拔出针头,用干棉签按压针眼3分钟以上。注射完毕后应套上内针帽,旋下针头,将废弃针头丢弃,戴回笔帽。同时要注意胰岛素的保存,一般来说,未开启的胰岛素笔芯可储存在2℃—8℃环境下(冰箱内),开启后装入胰岛素笔内的笔芯在室温下(<;25℃)可保存1个月左右。患者要特别注意胰岛素笔芯不能冰冻,也不能暴露在阳光下。调整胰岛素剂量必备!胰岛素作为控制高血糖的重要手段,根据来源和化学结构的不同,可分为动物胰岛素(第l代胰岛素)、人胰岛素(第2代胰岛素)和胰岛素类似物(第3代胰岛素);根据作用特点的差异,又可分为超短效胰岛素类似物、常规(短效)胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素(包括长效胰岛素类似物)和预混胰岛素(包括预混胰岛素类似物):推荐采用人胰岛素;费用许可时,可用胰岛素类似物;尽量不用动物胰岛素。临床试验证明,胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似,但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面优于人胰岛素。胰岛素治疗时,需教育患者规范注射步骤,胰岛素注射器和胰岛素笔的使用方法,注射部位轮换以及针头处理。1、起始胰岛素治疗(1)基础胰岛素:2型糖尿病患者在多种口服降糖药充分治疗,血糖仍未达标时,应该加用基础胰岛素治疗,在睡前用中效/长效胰岛素,起始剂量为0.2 U/kg体重,根据FPG水平调整胰岛素用量,通常每3~5天调整剂量一次,根据血糖水平每次调整1~4 U,直至FPG达标。如用长效胰岛素类似物,FPG目标可定为5.6 mmoL/L。(2)预混胰岛素:在多种口服降糖药充分治疗后血糖仍未达标时,可以加预混胰岛素治疗,当使用每日2次注射方案时,应停用胰岛素促泌剂。具体方法有2种:1)每日一次预混胰岛素:多于晚餐前注射,起始的胰岛素剂量一般为0.2 U·kg·d;根据FPG水平调整胰岛素用量,通常每3~5天调整一次,根据血糖水平每次调整1~4 U,直至FPG达标。2)每日2次预混胰岛素:起始的胰岛素剂量一般为0.2~0.4U·kg·d,按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前;根据FPG、早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量,每3~5天调整一次,根据血糖水平每次调整的剂量为1~4 U,直到血糖达标。2、强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗有4种方法:1)基础-追加方案:基础胰岛素治疗血糖仍未达标者,应该改为基础-追加方案,即睡前中效/长效胰岛素+任一餐时短效或速效胰岛素。监测空腹和注射餐时胰岛素后下一餐前血糖。睡前中效/长效胰岛素起始剂量为O.2 U/kg体重,根据FPG水平调整胰岛素用量,通常每3~5天调整剂量一次,根据血糖水平每次调整1—4 U,直至FPG达标。餐前胰岛素一般首剂给予4 U,根据下次餐前血糖水平调整上一餐前胰岛素剂量,每3~5天调整一次,根据血糖水平每次调整1~4 U,直至血糖达标。2)餐时+基础胰岛素:为目前常用的胰岛素强化治疗方案,即:三餐前短效/速效+睡前基础胰岛素[中效/长效];根据二三餐前及睡前血糖水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量,每3—5天调整一次,根据血糖水平每次调整的剂量为1—4 u,直到血糖达标。3)每日3次预混胰岛素类似物:根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整,每3—5天调整一次,直到血糖达标。4)采用胰岛素泵:是胰岛素强化治疗的一种形式,需要使用胰岛素泵来实施。
糖尿病神经病变的治疗方法(1)戒烟、戒酒,合理控制饮食,养成良好的运动习惯;(2)病因治疗:控制血糖和血压、纠正血脂异常、改善循环、营养神经等;(3)对症治疗:控制疼痛、改善神经病变引起的麻木等不适;(4)手术:比如外周神经减压术,有助于改善局部血流和疼痛。营养神经治疗方法:糖尿病神经病变的根本原因是高血糖,所以治疗首要目的是严格控制血糖,血糖的控制目标是糖化血红蛋白<7%;至于降糖需不需要换用胰岛素治疗,需要根据血糖情况来定。不过绝大多数糖尿病神经病变的患者的血糖都是比较难以控制的,用胰岛素治疗的较多。其他营养神经的药物主要有甲钴胺、硫辛酸等。糖尿病神经病变时如何改善微循环?改善微循环的药物主要有抗血小板药物(如阿司匹林)和扩血管药,临床上常用的有前列地尔、西洛地特等。这些药物可以抑制血小板聚集、降低血管阻力、扩张微小血管、缓解血管痉挛、改善微循环灌注、增加神经的血液和氧气的供应。
一、糖尿病周围神经病变(DPN)的诊断标准1、明确的糖尿病病史或至少有糖代谢异常的证据。2、在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。3、临床症状和体征与DPN的表现相符。4、以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN:a. 温度觉异常;b. 尼龙丝检查,足部感觉减退或消失);c. 振动觉异常;d. 踝反射消失;e.神经传导速度有2项或2项以上减慢。5、排除其他病变如颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变)、脑梗塞、格林--巴利综合征、严重动静脉血管病变(静脉栓塞、淋巴管炎)等,尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。二、糖尿病自主神经病变(DAN)的诊断标准1、糖尿病心脏自主神经病变:目前尚无统一诊断标准,检查项目包括心率变异性、Valsalva试验(最长R-R间期与最短之比)、握拳试验(持续握拳3min测血压)、体位性血压变化测定、24h动态血压监测、频谱分析等。2、其他DAN:目前尚无统一诊断标准,主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行诊断,多为排他性诊断。
痛风的原因、诊断与治疗如刀割肉,如锥刺骨,痛风就能这么痛。我有很多的痛风患者,绝大多数是男性同胞,而且大多数是当父亲的人,所以有时候我就忍不住坏想:你们可算是用脚趾头感受到我们女性生育孩子的痛了。但坏想过后,病还是得认真看,今天继续答患者问,科普一下痛风的原因、诊断与治疗。什么原因导致的痛风?痛风是一种关节炎,通常发生于单一的关节,最常见于大脚趾——突然的关节疼痛、红肿和肿胀,严重时会痛得死去活来、瘫倒在床。痛风患者十有八九为40岁以上的男性,但是也有一些年轻人罹患痛风的病例。相信我们的患者对导致痛风的原因都很了解:痛风是由于尿酸在关节滑液中积累导致,它在关节处析出尿酸盐结晶,相当于在关节部位塞了一撮“盐”。那痛风的罪魁祸首就是尿酸吗?我们还可以继续往源头追究。尿酸是食物中嘌呤的代谢产物,海鲜、肉类和内脏都是高嘌呤食物。嘌呤在我们体内代谢产生身体所需的能量,同时也产生了尿酸并通过肾脏(泌尿系统)排出体外。但是,当人体出现嘌呤代谢紊乱,或是尿酸的运输途径受损,就可能导致尿酸积聚在血液中,进而引发痛风;其他症状还包括肾结石、肾功能衰竭等。因此,痛风最好先在内分泌科就诊;有痛风性关节炎则要在风湿免疫科就诊;而痛风性肾病还要在肾内科就诊。什么人容易患痛风?很多人都简单地认为尿酸高就容易患痛风,但其实医学界尚未明确血液中尿酸水平与痛风的关系:有的痛风患者血尿酸水平正常或接近正常,也有些人血尿酸水平非常高,但是并没有痛风症状。但是我们可以明确的是,痛风与遗传因素和生活方式高度相关。痛风很早就被发现有家族遗传倾向,现代的医学研究也证实了这一点。所以,和我们之前科普的糖尿病一样,如果家庭成员中有人罹患痛风,那生活在同一环境中的、具有相同遗传因素的其他家庭成员都应该警惕:我是不是更容易患痛风?同时,痛风也被称作“富贵病”——吃得太好了,鸡鸭鱼肉全不忌,甚至是暴饮暴食,长期摄入过量的嘌呤,尿出来的都是“油”,让身体的循环系统都不堪重负。这种类型的痛风患者通常也会并发糖尿病、高脂血、高血压、肥胖症和肾病等。对于这种“吃出来”的痛风患者,我的问诊过程就是健康教育课,必须先狠狠地教训一通。另外,过量饮酒、肾功能异常、体重突然增加和某些类型的癌症也会增加罹患痛风的风险。所以说,痛风这个病,看天也看人,遗传因素我们还控制不了,但至少在生活方式上我们可以“管住嘴”。痛风怎么诊断?在痛风患者的诊断过程中,我们需要详细了解患者的症状和病史,包括家族遗传史等,这样我们就可以明确判断到底是哪种危险因素导致的痛风,以及痛风的病情发展阶段,并为痛风患者制定针对性的精准治疗方案。痛风的辅助检查手段很多,血尿酸测定、尿尿酸测定、影像学检查都可能用到。血液检查可用于检查血尿酸水平,同时痛风患者通常还需进行肾功能检查,以防存在肾功能问题。临床可以在局部麻醉下进行痛风关节部位穿刺,抽取关节滑液检查。通过显微镜可以看到,受损关节处的关节滑液里充满了微小的尿酸盐结晶,看起来就像一堆散乱的小针头。看起来都痛。痛风有哪些治疗方法?在痛风急性发作期,医生一般都会给患者开非甾体类抗炎药物(NSAIDS),这也是目前在世界范围内使用比较广泛的一类药物。我们常见的布洛芬、阿司匹林等都属于此类。在此要特别强调,痛风患者尤其是有肾病、心血管疾病等并发症的患者,一定要在医生指导下慎重地服药,同时要遵照医嘱定期监测血尿酸和肾功能情况。不能服用非甾体类抗炎药物的患者,也可以选择类固醇类药物,在医生的用药指导下注射或口服均可。还有一种药物叫秋水仙碱,可用于痛风的紧急治疗,但是这种药物容易引起恶心和胃部不适,许多患者不能耐受。在痛风的慢性期或发作间期,可以在医生的指导下服用别嘌醇以控制尿酸的生成。需要注意的是,服用别嘌醇期间需要适当多饮水,以便于排出血尿酸,更好地控制痛风症状。另外一种较新的抑制尿酸生成的药物——非布司他,适用于具有痛风症状的高尿酸血症的长期治疗,目前也较常用。但是痛风最有效地治疗不是服药,更不是手术,而是良好的生活方式和自主的健康管理。同时,专业的内分泌科医生也可以协助痛风患者进行有效的慢病管理。锋言锋语经常有痛风患者问我为什么自己会得这么痛苦的病,我总说痛风是三分天注定、七分怪吃喝,怪不良的生活方式,怪你自己。大家可以从积极的一面理解我这种说法:只要大家管住嘴,不胡吃海喝,选择健康的生活方式,就能有效地预防痛风和缓解痛风症状。大家痛的时候死去活来,痛过以后一定要痛定思痛,要管理好自己的健康,管理好家庭的健康。本文系顾锋医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
痛风是人体内血尿酸浓度过高,尿酸以钠盐的形式沉积在关节、软骨和肾脏中引起的组织异物炎性反应。高尿酸血症是痛风的重要特征,其中5%-15%患有痛风。男性和绝经后女性血尿酸>420umol/L,绝经后女性血尿酸>360umol/L可诊断为高尿酸血症。高尿酸血症伴有特征性关节炎、尿路结石或肾绞痛发作时应考虑痛风。高尿酸血症和痛风与肥胖症、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高血压病、糖尿病、动脉粥样硬化等疾病呈显著正相关。因此,高尿酸血症和痛风和糖尿病一样,是危害人类健康的代谢性疾病。 近10年我国高尿酸血症患病率增加了10倍。高发年龄为中老年男性(50-59岁最高)和绝经后女性,但近年来年轻化趋势加重。南方和沿海经济发达地区高尿酸血症的患病率较其他地区高,与该地区生活水平提高快,进食海产品和高蛋白、高胆固醇食物较多有关。 治疗: 营养治疗原则: 1.限制嘌呤摄入,采用低热量、低脂和低蛋白饮食。饮食控制可以降低血尿酸30-90umol/l。在痛风急性期,急性发病3天内基本不进食含嘌呤食物或进食含嘌呤很少的食物,缓解后可以适当增加。在痛风缓解期,给予正常平衡膳食以维持理想体重,禁用含嘌呤高的第一类食物,有限的选用第二类食物,可自由选用第三类食物。烹调时先将肉类煮开,这样可使50%左右嘌呤溶进汤中。 第一类食物(急性期及缓解期禁用):内脏和瘦肉(肉馅、肉汁、肝、肾、胰、心、脑),鱼类(鱼卵、沙丁鱼、鲮鱼、小虾、牡蛎),禽类(鹅、鹧鸪),浓肉汁(肉汤、鸡汤、火锅汤)。 第二类食物(在缓解期,根据病情可每日(或一周五日)选用,肉、鱼、禽,要用水煮后食用):粮豆类(粗粮、杂豆、大豆、豆腐干),鱼肉(畜肉、鸡肉、兔、鸭、鸽、火腿等肉类,鳝鱼、鳗鱼、鲤鱼、草鱼、鳕鱼、鱼丸、虾、龙虾、乌螃蟹等海产品),菇类(鲜菇),四季豆、海带、芦笋菠菜。 第三类食物:谷薯类、蔬菜(除第二类以外的蔬菜)、水果类、蛋乳类、硬果类。 2.控制能量:肥胖的痛风患者,减轻体重应该循序渐进,切忌减重过快,否则容易导致机体产生大量酮体,与尿酸竞争抑制尿酸排泄,使血尿酸水平升高,导致痛风急性发作。 3.多吃蔬菜、水果、奶类。其中,菠菜、木耳、苋菜等高草酸蔬菜,用水煮过后可以去掉大部分草酸,可以治疗和预防痛风。酸奶经过发酵嘌呤含量高,且乳酸干扰尿酸排泄,只能少量食用。 4.多喝水(白开水、淡茶水均可),不喝各种含糖饮料。每天饮水2000ml;心肺肾功能不全者,根据病情决定饮水量。 5.避免饮酒和酒精饮料。禁忌啤酒!白酒、白兰地、威士忌、葡萄酒等最好不饮。 6.不应用影响尿酸排泄的药物,如维生素B1,维生素B12,烟酸等。 7.定食定量,也可少食多餐。暴饮暴食,或一次进食大量肉类常是痛风性关节炎急性发作的诱因。 8.坚持运动,保持良好心态! 9.药物治疗: 急性期治疗:非甾体抗炎药(西乐葆等)、秋水仙碱和糖皮质激素3类止痛药应及早、足量使用,见效后逐步减量至停药。急性期不用降尿酸药物,已经应用降低尿酸药物的不建议停用,防止尿酸波动,延长发作时间和转移性发作。 间歇期和慢性期药物治疗旨在长期有有效的控制血尿酸水平: 1)抑制尿酸合成的药物。别嘌醇,小剂量开始,注意有无过敏反应! 2)促进尿酸排泄的药物。苯溴马隆,丙磺舒等,用此类药物注意肝功能、24小时尿酸排泄量。 3)碱化尿液。乙酰唑胺和碳酸氢钠。维持尿液PH 6.2-6.9。如果尿液PH 大于7.0,勿碱化尿液!
1.什么是骨质疏松症?骨质疏松症是指骨骼脆弱、极易发生骨折的一类疾病,常常因为跌倒或轻微的碰撞、甚至咳嗽后发生骨折,拥有健康骨骼的人在这些情况下不会发生骨折,因而叫做“脆性骨折”,发生了“脆性骨折”的患者出现再次骨折的风险很高。这个情况就像高楼用了劣质钢筋水泥,大楼很容易塌陷。2.骨质疏松症有什么危害和后果?直接危害:骨质疏松患者极易发生骨折,严重骨质疏松患者在受到轻微暴力时,例如摔跤、坐车颠簸、甚至咳嗽都有可能导致骨折,常见的骨折部位:胸腰部骨折、髋部骨折、手腕部骨折。骨折可导致疼痛、身高变矮、驼背甚至残废。间接危害:骨质疏松的患者骨骼质量处于一种非常脆弱的状态,当发生骨折时处理起来是极为困难的,手术内固定难以牢靠固定,骨折愈合慢且强度差。老年患者骨折后的疼痛、活动受限可加重原来的心血管疾病、高血压等,长期卧床还可诱发:肺炎、血栓、褥疮、尿路结石等多种并发症,严重影响生活质量甚至危及生命。3.骨质疏松症是否该治疗?很多人认为骨质疏松是年龄增长的自然变化,没有必要治疗或者补补钙就可以了。实际上骨质疏松患者的骨流失速度远远大于增龄引起的骨量减少,如果任其发展或者单纯补钙,脆性骨折风险较大;而通过系统治疗,不仅可以改善疼痛等症状,还可以增加骨密度,极大地降低骨折风险,提高生活质量。这个情况与高血压类似,经过正规降血压治疗可以降低心脑血管疾病风险。4.为什么会发生骨质疏松?骨质疏松的发生与多种因素有关,主要包括以下几个方面:1)遗传人种因素,父母有骨质疏松、子女风险增高,白人和亚裔女性高发;2)中、老年人性激素分泌减少尤其是女性绝经后雌激素水平下降是导致骨质疏松的重要原因之;3)一些疾病如甲亢、类风湿、糖尿病、长期腹泻等导致骨代谢紊乱引起骨质疏松;4)长期服用一些药物如皮质醇类激素、抗惊厥药、免疫抑制剂等导致骨质疏松;5)不良的生活方式,包括长期的低钙高蛋白饮食、碳酸饮料、咖啡,饮食缺乏维生素D,缺乏阳光日晒及户外运动也是骨质疏松的危险因素。5.骨质疏松症就是缺钙吗?很多人认为:人到老年,腰背痛,腿脚痛是因为“缺钙”而造成的,甚至认为这种疼痛不用治疗,挺一挺就能熬过去。钙是构成骨骼的主要成份,但骨质疏松并不单纯是因为缺钙,而是由于多种因素导致骨质流失速度超过骨质形成速度所致。因此,单靠补钙来治疗骨质疏松症是远远不够的,补钙必须与抗骨质疏松药物(包括抑制骨吸收的药和促进骨形成的药)相结合,才能有效地治疗骨质疏松症。6.骨质疏松分为哪几类?可以引起骨质疏松的疾病非常多,根据病因骨质疏松症可分为:1)原发性骨质疏松症:如老年性骨质疏松症、绝经后骨质疏松症等;2)继发性骨质疏松症:如甲亢导致的骨质疏松症、糖皮质激素导致的骨质疏松症等;3)原因不明的特发性骨质疏松症。不同的疾病治疗方法可能完全不同,病人一定要在专科医生的指导下查出病因对症治疗才有效。7.骨质疏松症的主要症状是什么?1)疼痛:疼痛是骨质疏松症最常见、最主要的症状,以腰背部多见。2)身高变矮、驼背:由于骨质疏松造成椎体变形骨折而引起。3)骨折:骨质疏松症最严重的后果是骨折。常见部位包括髋部、胸腰椎、桡骨远端、肱骨近端及踝部。常常为轻微碰撞、跌倒,或者在完全不知道的情况下发生。4)有些病人可能完全没有疼痛或者其它症状,骨折后或者检查骨密度才发现。8.骨质疏松如何自测判断?以下自我测试是国际骨质疏松基金会推荐的,请女性回答“是”或“否”:1).您的父母双亲中有没有轻微碰撞或者跌倒就会发生骨折的情况?2).您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼?3).您经常连续3个月以上服用可的松、强的松等激素类药品吗?4).您的身高是否降低了3厘米以上?5).您经常过度饮酒吗?6).每天您吸烟超过20支吗?7).您经常患痢疾腹泻吗?8).您是否在45岁之前就绝经了?9).除了怀孕,您是否有过连续12个月以上没有月经?如果答案有部分或者全部为“是”,应该寻求医生帮助进一步检查和治疗。9.怎么知道自己是否患有骨质疏松症?医生通过骨密度检查可以发现骨质疏松症。目前国际公认的是“双能X线骨密度仪检测”,这是一种特殊的X线,需要同时做腰部和髋部。手指和足跟部的骨密度检查只能作为筛选,不能用作诊断。专家推荐65岁以上的女性、70以上男性及前面谈到的有危险因素的人群定期做骨密度检查,早诊断、早治疗、早受益。10.骨密度检查已经确定了是骨质疏松症,为什么还要抽血检查?骨密度检查只能确定是否有骨质疏松,但不能确定导致骨质疏松的原因。抽血和尿液检查的目的有三:(1)通过系统检查找出导致骨质疏松的原因,排除其它疾病(如骨软化、甲旁亢等),这样才能开展针对病因的治疗;(2)通过评估肝肾功、骨代谢指标,选择最适合于病情的骨质疏松药物,使药物发挥其最大治疗功效而避免其副作用;(3)骨质疏松通常需要数年甚至10多年的长期治疗,而骨密度的变化缓慢,连续动态前后比较血液中骨代谢指标的变化可以监测药物的疗效,有利于及时调整治疗方案。建议骨质疏松患者第一次就诊时检查血生化2加肾小球滤过率、生化4、血25羟基维生素D3、甲状旁腺激素(PTH)、CTX、骨碱性磷酸酶(BALP)、血常规、血清蛋白电泳、小便常规、尿液轻链、骨密度,有肾脏结石或者尿酸盐结晶同时查24小时尿钙磷,如果身高较年轻时减少4厘米以上同时拍全脊柱正侧位X光片。查血一般1-2天出结果,骨密度需要提前2周预约一般检查20分钟后出结果。这些检查可以到我们医院便民门诊开单。余教授门诊时间:每周二、三下午12:30-16:00;地点:华西医院本部门诊三楼B区内分泌诊断室。预约挂号方式:1.华医通:骨质疏松专科门诊;2.华西医院公众微信号(WestChina_Hospital):骨质疏松症专科;3.现场、114等其它传统途径。4.特殊疾病及疑难疾病如果挂不上号可以通过好大夫网站联系我。本文系余希杰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
糖尿病人的饮食治疗是控制糖尿病的首要手段,其重要性不亚于药物治疗。民以食为天,糖尿病人并不是吃得越少越好,重要的是合理搭配,平衡饮食,既享受吃的快乐,保证充足的营养,又不增加身体的负担,维持理想体重。